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  • 索 引 号:12421181744600420G-30/2019-0425002
  • 分??? 类:医疗保障
  • 发布机构:医疗保障局
  • 发文日期:2019-04-25 17:07
  • 名??? 称:关于开展打击欺诈骗取医保基金专项治理工作方案
  • 文??? 号:

关于开展打击欺诈骗取医保基金专项治理工作方案

2019-04-25 17:07发布机构:医疗保障局
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为贯彻落实习近平总书记关于“勿使医保成为新的‘唐僧肉’,任由骗取,要加强监管”的重要指示,李克强总理、韩正副总理关于加强基金监管的重要指示精神,按照湖北省、黄冈市打击欺诈骗取医保基金专项治理工作电视电话会议精神,切实保障人民群众就医需求,维护医保基金安全,加强医保基金监管,结合我市实际,在全市范围内开展打击欺诈骗取医保基金专项治理活动,特制定如下工作方案:

一、工作目标

对标国家、省专项治理目标要求,结合我市实际,聚焦市内医疗保障领域违法违规和欺诈骗保行为,以定点医疗机构、定点零售药店、医保经办机构(含承保大病保险商保公司)、医疗机构执业医师、护士、参保人员为主要检查对象,以住院和门诊服务、药店购药服务、扶贫和医疗救助领域违纪违规行为为主要检查内容,以加强多方位宣传,开展突击检查、全面实地稽核,结合群众举报内容和智能监控筛查疑点重点为手段,形成高压态势,达到宣传法规、强化管理、净化环境、震慑犯罪的目的,同时进一步完善医疗保障治理体系,构建多部门联动机制,实现源头防范,保障医保基金安全。

二、组织领导

成立全市打击欺诈骗取医保基金专项治理工作领导小组,由市政府分管领导任组长,市政府办副主任及市医疗保障局主要负责同志任副组长、市公安局、市财政局、市卫健局、市人社局、市市场监管局分管领导为成员。领导小组下设办公室,办公室设在市医疗保障局,主要职责为领导小组提供信息服务、检查监督、报告情况等。

三、重点任务

(一)检查定点医疗机构(33家)

针对不同监管对象多发、高发的违规行为特点,聚焦重点,分类打击,对应施策。针对定点医疗机构,要进一步按照其服务特点确定监管重点。二级及以上公立医疗机构,重点查处分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗及其他违法违规行为;基层医疗机构,重点查处挂床住院、串换药品、耗材和诊疗项目、以虚假宣传、体检等名目诱导病人住院、村医套刷医保卡等行为;民营医疗机构,重点查处诱导参保人员住院,虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、挂床住院、盗刷社保卡等行为。

(二)检查定点零售药店(205家)

重点查处聚敛盗刷社保卡、诱导参保人员购买化妆品、生活用品、协助参保人员虚开药品发票套现、销售明细与医保结算系统严重不符等行为。

(三)检查经办机构(4家)

对经办机构以及承办基本医保和大病保险的商保机构,重点查处基金赔付不及时、内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用以及内部人员“监守自盗”、“内外勾结”等行为。

(四)检查医师及参保人员

针对医师,重点查处未如实书写病历、开大处方、换串项目、过度检查、过度给药、范围外费用过多等行为。针对参保人员,重点查处伪造虚假票据报销、冒名就医、使用社保卡套现或套取药品、倒买倒卖耗材等行为。

(五)医保扶贫领域

重点查处扶贫资金虚假立项、套取挪用资金等行为。

(六)社会救助领域

重点查处套取、截留、挤占、挪用、私分社会救助资金、物资等行为。

四、步骤安排

(一)筹划准备阶段(2-3月)。

医疗保障部门要按照本方案的要求,统一思想,提高认识,深刻理解党中央、国务院及国家医疗保障局、省委省政府、省医疗保障局有关会议精神,做好工作部署。医疗保障部门主要负责人要作为总协调人,积极协调相关部门,成立工作专班,明确责任分工,全面启动和部署打击欺诈骗取医保基金专项治理工作。

(二)定点医药机构自查自纠阶段(4月)。

各医保定点医药机构按照专项治理要求认真开展内部排查,积极整改。2019年4月30日前将本单位自查整改情况形成书面报告,并填写《打击欺诈骗取医保基金专项治理工作违规情况统计表》,报市专项治理工作领导小组办公室。

(三)全面检查阶段(5月)。

专项治理工作领导小组要集中力量,抽调业务骨干,成立联合检查工作专班,采取现场检查与非现场检查、人工检查与智能监控、事先告知与突击检查相结合的检查方式,全方位开展对定点医药机构履行协议情况的检查稽核,实现国家医保局规定的对医药定点机构现场检查100%全覆盖。要组织定点医疗机构和药店按照问题导向,针对诊疗手段和临床路径不规范、台账不完备、监控设备不到位,以及支付行为是否合规、支付费用是否合法等方面,进行对标对表和整改落实。市专项治理工作领导小组办公室于6月20日前形成工作报告并上报黄冈市专项治理工作领导小组办公室。

(四)第三方复检阶段(6月)。

由市医保部门联合会计师事务所、律师事务所、商业保险机构等第三方力量,组成复检小组。对在自查中没有发现问题的、全面检查中发现问题较多的单位,纳入复检程序,逐案核查线索,查实查明问题原因。对复核核实问题较多的,要从严从重处理。

(五)迎检阶段

1、黄冈市级检查阶段(7-9月)。

黄冈市将于7-9月在各县(市、区)开展交叉检查,在此期间市医保部门要负责组织协调相关单位组成工作专班,并邀请人大代表、政协委员、特约监督员参与,以查看台账、明查暗访、回访病人、查看购销存、问卷调查等方式,对市内医药机构实行常态化检查,发现问题立行立改,做好迎检准备。

2、省级抽查复查阶段(4-10月)

积极配合省级各类检查组的核查工作,作好迎检的准备工作,对核查过程出现的问题要照单全收,迅速拿出整改措施,力争在最短的时间内整改到位,对核查中出现的重大问题要及时向黄冈市专项治理工作领导小组办公室报告。

(六)整顿处理总结阶段(11月)。

对查实的违法违规案例,根据医疗保障管理有关规定进行处理。凡是已查处的涉案金额50万元以上,或移交公安机关,或可能引起舆论关注的重大案件,须于案件办结或移交公安机关后3日内,逐案形成报告报黄冈市专项治理工作领导小组办公室,报告需包含发现过程、违约违规违法事实、处理结果及处理依据。10月30日前向黄冈市专项治理工作领导小组办公室报送打击欺诈骗保专项治理工作总结和《打击欺诈骗取医保基金专项治理工作处理结果统计表》。医保部门将通过临时性、突击性的方式加强对经办机构、医生和参保个人的定期抽查,形成常态化检查,确保打击欺诈骗保行动永远在路上,形成长效机制。

五、工作措施

(一)落实奖励办法。贯彻落实《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》(医保办发〔2018〕22号)和湖北省医疗保障局、省财政厅联合下发的《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则》的相关要求,明确实施奖励的具体标准,申领、审批、发放流程等有关内容,确保群众易理解、易操作、易兑现。为激发举报人对欺诈骗保问题投诉举报的积极性,对符合条件的举报人坚决兑现奖励,提高社会监督和社会参与的水平。

(二)规范举报处理。医保部门已设立投诉举报电话,电话号码为19986830803,并已安排专人24小时值守、登记,对接收到的有效线索逐一核查处理,建立台账,限时办理,办结销号。

(三)强化责任追究。继续坚持“一把手”负责制,主动前往一线,加强部署和调度,排查和解决问题,确保专项治理工作顺利开展。

(四)加强宣传引导。按照国家统一部署,在4月份开展打击欺诈骗保宣传月活动。统一印制并广泛张贴打击欺诈骗保宣传海报,公布举报电话,发放宣传折页。要在城市中心位置开展政策咨询、播放宣传片等活动,采取多种措施,集中宣传解读医保基金监管法律法规与政策规定,强化定点医药机构和参保人员法制意识,自觉维护医保基金安全。联合新闻媒体积极主动曝光已查实的典型案件,形成震慑作用。同时还要加强舆论引导和正面宣传,防止发生负面舆情。

(五)组织业务培训。统筹制定基金监管培训计划,对基金监管队伍开展一次轮训,重点培训基金监管法律法规、违法违规典型案例、查处方式方法等,以案说法,以案教学,快速提高监管队伍业务能力。

六、工作要求

(一)加强组织领导。各部门要高度重视专项治理活动,切实加强组织领导,各成员单位要明确工作职责,分解工作任务,定期总结报告。医保部门要收集专项治理进展情况,每周向市专项治理领导小组办公室报告,定期听取汇报;市领导小组办公室将每月汇总,定期督查通报。对活动开展不力、问题整改不彻底的,组织约谈、追责。各成员单位要互通信息,及时反馈工作动态,按职责分工做好相关工作,形成齐抓共管合力。

(二)严肃工作作风。以发现一起、查处一起、曝光一起和有案必查、违法必究的原则,对各种欺诈骗取医保基金行为敢于亮剑。坚决杜绝专项治理行动中的吃、拿、卡、要行为,筑牢廉洁监管、干净办事的思想防线。

(三)严格依法依规。按照《湖北省基本医疗保险定点医疗机构医保服务行为管理规则》、《湖北省基本医疗保险服务医生管理规则》的规定,以零容忍的态度,按照性质及情节分类办理。该解除定点医疗机构资格的坚决解除,该取消服务协议的坚决取消,该追回医保基金的坚决追回,该解除医保医师处方权的坚决解除,该诚信扣分和录入信用记录的坚决办理,该移交司法机关的坚决移交并做好行刑衔接,形成打击欺诈骗保的高压态势。检查中发现国家工作人员为欺诈骗保提供条件、充当“保护伞”、涉嫌违纪违规的,要及时向纪检监察机关移送问题线索。

(四)总结固化成果。加强总结交流,探索构建长效机制,夯实医保基金监管基础。结合国家医疗保障局在湖北医疗系统诚信体系试点工作,探索建立严重违规定点医疗机构、定点药店、医保医师和参保人员“黑名单”制度。使医疗体系的诚信建设实现社会化、公共化、自觉化。

(五)构建长效机制。通过现阶段专项治理活动的开展,逐步探索完善基金预算监管、基金支出监管、医保协议管理、药品及服务价格管理、诚信体系建设的相关制度,不断创新医保基金监管方式,优化监管渠道。

七、工作保障

(一)工作力量保障。市专项治理工作领导小组办公室要定期组织成员单位召开工作会议,分析医保基金监管现状,研判具体监管措施。抽调领导小组成员单位业务骨干参与检查任务,充实检查力量,加强部门联动与工作配合。

(二)专业力量保障。积极引入会计师事务所、商业保险机构等第三方力量,丰富监管力量和监管技能。开展对医疗机构的联合巡查,提高医保基金监管的专业性与科学性。

(三)法律服务保障。邀请律师事务所提供法律咨询服务,并参与重大案件的检查查处。

(四)车辆与经费保障。市专项治理工作领导小组办公室要积极与财政部门及机关事务管理部门沟通,按照特事特办的原则,优先保障专项治理行动期间经费开支、公务用车及举报奖励资金,提高监管工作效率。



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